1. Прописывается дата обследования: число, месяц, год.
2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребёнка (одного из семьи) полностью.
Возраст (сколько лет ребёнку), дата рождения полностью, место рождения (смотреть свидетельство о рождении в личном деле ребёнка, которое хранится у секретаря).
4. Указывается адрес регистрации и адрес практического проживания, указывается, откуда переехал, телефон домашний, мобильный (если есть).
5. Сведения о родителях:
ФИО матери полностью, дата рождения полностью, место жительства, возраст, место работы, должность, стаж работы, доходы – заработная плата указывается в рублях за предыдущий месяц на основании справки с места работы, (если не работает, то какой промежуток времени); слово «безработная», используется в случае, если мать (или другой родитель) состоит на учёте в центре занятости населения по безработице (указать какое пособие получает в рублях), во всех остальных случаях пишется – «не работает» и конкретно указывается какой промежуток времени (если работает неофициально – так и писать и указывать место работы и пр.), в браке состоит с ________года (смотреть свидетельство о браке), не состоит в браке, вдова, разведена с ________года, мать одиночка (по форме №2).
ФИО отца полностью, дата рождения полностью, место жительства, возраст, место работы, должность, стаж работы, доходы – заработная плата указывается в рублях за предыдущий месяц на основании справки с места работы, (если не работает, то какой промежуток времени); слово «безработный», используется в случае, если отец (или другой родитель) состоит на учёте в центре занятости населения по безработице (указать какое пособие получает в рублях), во всех остальных случаях пишется – «не работает» и конкретно указывается какой промежуток времени (если работает неофициально – так и писать и указывать место работы и пр.), в браке состоит с ________года (смотреть свидетельство о браке), не состоит в браке, вдовец, разведен с ________года, находится в МЛС, воспитывает ребёнка один.
В случае если кто-то из родителей проживает в незарегистрированном браке с другим человеком, указываются все сведения о сожителях. Сведения об отце не прописываются, если мать является одинокой и отцовство не установлено (ребёнок рождён от незарегистрированного брака). В ходе посещения необходимо попросить мать ребёнка предоставить комиссии подтверждающий документ (справка ф-2). Если отцовство установлено, прописываются все сведения об отце. В данном случае также должны быть представлены подтверждающие документы (если через ЗАГС – свидетельство о рождении ребёнка, если через суд – решение суда об установлении отцовства).
6. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего: указываем конкретно, кто занимается воспитанием и содержанием ребёнка (детей) – мать, отец, (например, мать ненадлежащим образом занимается воспитанием и содержанием ребёнка, переложила обязанности на свою мать, свекровь, сестру и др.)
7. Состав семьи: прописываются все члены семьи по отношению к несовершеннолетнему, на кого оформляется акт
Мать: ФИО, год рождения, работает (не работает);
Отец: (если есть) ФИО, год рождения, работает (не работает), находится в МЛС, на лечении в …
Брат: (если есть) ФИО, полная дата рождения, УО где учится, воспитывается, если работает – где…
Далее по такому же принципу прописываются все братья и сёстры, если они есть у несовершеннолетнего (ей), указывается возраст, полная дата рождения, место учёбы и т.д.
Сожитель матери: (если он является биологическим отцом ребёнка и постоянно проживает в семье) ФИО, полная дата рождения, работает (указать где), не работает, является биологическим отцом (указать кого).
8. Сведения о несовершеннолетнем (на кого оформляется акт):
А) несовершеннолетний (няя) является учащимся (прописывается учреждение образования, группа, класс полностью);
Б) у учащихся 1 (2) классов прописывается усваивание учебного материала, у остальных – средний балл.
В) указать, чем занимается ребёнок в свободное от учёбы время (секции, кружки, факультативы и др. увлечения ребёнка).
Г) прописывается наличие и соблюдение режима дня ребёнка: времени отхода ко сну, принятия пищи, дневного отдыха, прогулок по свежему воздуху и т.п.
На что обратить внимание при обследовании условий проживания несовершеннолетнего:
– состояние жилого помещения: наличие существенных проблем (трещины в стенах, разбитые окна, плесень на стенах), содержат ли члены семьи жилое помещение в чистоте и порядке (замусоренность, захламлённость, наличие бытовых паразитов, домашних животных, присутствие неприятных запахов внутри жилого помещения, остатки пищи на полу и мебели и пр.);
–наличие мебели, её достаточность и состояние;
–обеспеченность ребёнка предметами первой необходимости: одежда, обувь по сезону, гигиенические средства по уходу, место для приготовления уроков и школьные принадлежности, детские книги, оборудованное место для сна, игр и др.;
–обеспеченность ребёнка предметами для игр, соответствующими его возрасту, достаточным пространством для игр;
–обеспеченность ребёнка едой: запас продуктов питания, мясных продуктов в морозильной камере, наличие свежеприготовленных блюд (попросить хозяев самим открыть и показать наличие продуктов);
–испытывает ли семья финансовые трудности: носят ли они систематический характер, есть ли сопутствующие факторы – безработица, задолженности по счетам, отсутствие света, газа за неуплату и др.
д) прописывается, кто именно осуществляет уход за несовершеннолетним: оба родителя, только мама, в основном мама, только отец, в основном бабушка (дедушка) и др.
е) прописывается группа здоровья несовершеннолетнего, наличие хронических заболеваний, диспансерный учёт, учёт у врачей узкой специальности;
ж) прописывается с кем и где пребывает ребёнок в летний оздоровительный период либо в каникулярное время: указывается название деревни, место нахождения дачи, страна пребывания на отдыхе и пр.
9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи; на что следует обратить внимание:
-степень эмоциональной привязанности ребёнка к обоим родителям и другим членам семьи (понаблюдать, к кому из родителей или других членов семьи ребёнок привязан больше всего), эмоциональная близость с ними (либо эмоциональная отстраненность), адекватное реагирование на потребности ребёнка (либо потребности и запросы ребёнка удовлетворяются в минимальной степени), открытые и доверительные отношения между ребёнком и родителями (либо безразличие, отстраненность одного из родителей (обоих) от ребёнка) и др.
– степень послушания ребёнка и сознательное выполнение ребёнком семейных правил и требований взрослых;
10. Прописывается, какие суммы выплачиваются на несовершеннолетнего (нею): алименты (если разведены или установлено отцовство), пособие (если мать в отпуске по уходу за ребёнком до 3 лет), пенсия;
11. Прописывается, кто является нанимателем данного жилого помещения: ФИО, дата рождения (отец, мать, дедушка и др.)
12. Прописывается количество человек, проживающих в данном помещении и каждый конкретно (напр. мать -_ФИО, дочь – ФИО, бабушка – ФИО, сожитель матери, не являющийся биологическим отцом детей – ФИО, информация о нем, сожительница отца и т.д.);
13. Прописывается размер и благоустройство жилья: (сведения можно получить из документов на квартиру) общая площадь, жилая, благоустроенная квартира (либо наоборот);
14. Прописывается вид помощи, в которой нуждается несовершеннолетний и его семья ( в зависимости от потребности): педагогической, психологической, социальной, правовой, медицинской;
15. Делается вывод об обстановке в семье (стабильная, нестабильная), об условиях проживания и воспитания ребёнка (благоприятные, неблагоприятные), есть ли у ребёнка всё необходимое для полноценного воспитания, развития, обучения, указывается целесообразная помощь несовершеннолетнему: кто либо из родителей не работает – рекомендовать трудоустроиться, нет чего либо необходимого для ребёнка – приобрести, есть трудности в его воспитании – обратиться к специалистам УО и РСПЦ за помощью, есть признаки неблагополучия – сообщить в службу СППС УО для принятия решения на совете профилактики.
Документ подписывается всеми специалистами, проводившими обследование и утверждается директором учреждения образования.
Классный руководитель класса
Педагог социальный
Педагог-психолог